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    亟待打破医学藩篱—无输血医疗能否替代传统输血

    2017年3月13日 作者:医学空间

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    导读
    亟待打破医学藩篱

    在了解输血的风险、无输血医疗术前术中术后的运作以及技术特点后,你将会发现与以前医学观点完全不同的答案。

    临床上无法接受输血的原因有几种:耶和华见证人警戒血的信仰[1];还有一些人是由于惧怕输血引起并发症如感染[1];再者就是由于疾病原因不能输血,或者由于现实情况无法及时得到匹配血源。凡此种种往往使得现代外科医生处于进退维谷的困境,迫使他们违背现有的医疗常规做决定,正是这无可奈何的选择促使了无输血医疗和外科手术技术逐渐形成和发展。无输血医疗是一项多学科协作,联合药物、先进设备、外科医学科技多种手段,尽可能避免手术相关失血和临床异体输血复杂技术[2]。无输血医疗和外科手术技术的不断变革和发展对传统输血理念提出了根本的质疑:现今的输血措施真的是必须的吗?输血的理由真的很充分吗?是执业习惯还是过时的医学常规?究竟有没有更低的可耐受血红蛋白浓度和贫血安全阈值[3]?如果不输血患者的情况会更糟或者变好吗?输血有没有更好的替代方法?它们的效价比如何?有什么使用局限?面临这一系列接踵而来的问题,在了解输血的风险、无输血医疗术前术中术后的运作以及技术特点后,你将会发现与以前医学观点完全不同的答案。
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    输血真的挽救了你吗?

    尽管输血医疗已经在临床使用近50年,医学界也坚信血制品输注可使患者获益,可目前仅有少量临床研究支持这长期以来的信念,而输血相关的并发症却渐渐为世人所知,例如输血引起传染性疾病的传播、输血相关的免疫反应、急性肺损伤、溶血反应等。

    输血引起的血源性传播疾病包括乙型肝炎、丙型肝炎和人类获得性免疫缺陷病毒(HIV)已成为传统输血的最大诟病。美国血库协会在2007年调查了输血引起各类血源性传播传染病的发生率, 乙型肝炎为1/137 000、丙型肝炎为1/1 000 000、HIV为1/1 900 000;不仅如此,输血可以增加术后感染的机会。发展中的中国在血液利用和安全上同样面临着巨大挑战,首先在输血量上,每年以8%的速度递增,却难以满足临床的需要,库存血一直以来都有季节性短缺的问题。近年来,为了保证输血安全,政府已经立法将有偿献血转变为个人或者单位组织的无偿献血,但输血引起的HIV、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎传染依然逐年增长,成为最为重要的输血隐患。据官方调查,截止2005年,中国有650 000例HIV感染患者,其中约10.7%的患者(69 550例)是在输血或者输血制品时发生感染[4]

    输血引起的危急并发症增加了住院病死率。输血相关急性肺损伤(transfusion related acute lung injury,TRALI)是输血相关死亡的首要原因,是由活化的粒细胞释放活性氧导致肺水肿,在含血浆成份的输血中发生率约1/1 300~1/5 000。急性溶血是输血相关最危急的并发症,发生率在1/70 000,主要是因ABO血型不符或者之前输血产生非常规抗体引起,起病急,很快导致弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰竭、出血性休克,也可延迟发生,通常在输血一周后出现,伴有黄疸、无法解释的血红蛋白下降、不明原因的发热。

    惊人的数字、严重的后果足以撼动医学界不变的信念,输血似乎正在成为一种危险,一种不得不回避的临床举措。

    2
    无输血医疗如何实现

    2.1药物优化能否替代传统术前备血?

    血液有效成分下降一直被视为外科禁忌,例如贫血,它是外科患者罹患并发症和死亡的独立预测因子,因此外科手术者应在术前筛查贫血、及时输血、提高血红蛋白成为术前常规。而对于不接受输血的患者来说,术前适当时间的准备,提高机体的状况,即可着手手术和无输血医疗的施行。

    促红细胞生成素可以有效促进红细胞生成,因此被广泛用于提高术前血红蛋白,再辅以铁剂、叶酸和维生素B12等药物以进一步避免患者功能性缺铁或小细胞低色素红细胞增多。针对严重疾患,随机双盲试验证实促红细胞生成素是安全有效的,可以减少红细胞输注,对病死率也没有负面影响[5]。在一项前列腺癌根治术的临床研究中也发现,与术前自体献血(preoperative autologous donation,PAD)和急性等容血液扩增(acute normovolemic hemodilution,ANH)相比,促红细胞生成素联合ANH可以更有效减少术后贫血[6]。可见促红细胞生成素实用价值不容否定,作为输血的替代措施,临床使用价值尚有很大发掘空间。

    PAD即对择期手术患者术前几周抽取几个单位的血液储存备用,是输血治疗的新一类替代方案。但这样大量抽血,往往造成医源性贫血,最后并没有降低术中术后输血率,而且会给患者带来额外费用、不便以及高比例的血液浪费,凡此种种大大限制了它的临床利用。

    2.2减少失血即减少输血

    减少失血即是减少输血机会,是无输血医疗的根本原则,贯穿于术前术中术后。术前仔细询问病史,减量或停用抗凝制剂也算是减少失血的一个预防措施;术前仔细检查,排除一切显性、隐性出血,尽一切可能控制出血,必要时早期侵袭性干预;为减少失血,术前需周详计划,术中尽量使用少创或者微创的手术方案,对复杂手术,术前预演、手术模拟都有助于提高手术速度,缩短手术时间,减少手术疏忽和延误,以此来减少出血,帮助患者快速恢复。

    为减少术中失血,可以综合多种方法和技术。减少局部血流是外科手术减少术中失血的最常见方法:这可以通过降低系统血压的方法做到,如控制高血压,低压麻醉;也可以通过局部血管结扎、抬高手术部位和局部缩血管药物浸泡来减少手术部位血流达到目的。局部止血也可帮助减少手术出血,方法如下:使用氩气刀、超声刀和电刀等先进手术器械基本可以做到切口无出血;各类止血药物,如氨基乙酸、抑肽酶、醋酸去氨加压素、氨甲环酸、维生素K1和加压素都可以用来减少术中失血和输血需要,但血栓风险也鲜有发生。

    对不能控制的活动性出血可施行急性等容血液扩增和自体失血回输,减缓失血的速度,争取手术时间。ANH主要是在手术前抽出一定量的血液,与此同时输入等量的胶体或晶体溶液维持血压。AHN技术可减少手术期间红细胞流失,同时也保留了凝血因子,和PAD相比,ANH效价比高,不需要血液储备,也无需浪费存血,当然也无输血并发症,也无需筛查感染源。最近Segal等[7]对42家临床中心的随机试验做了meta分析,患者主要来自心脏外科、整形外科、泌尿外科,结果显示与对照组相比,ANH可减少临床输血10%,约1个~2个单位,根据输血不良反应,也将安全性作了比较,发现两组安全性相近。

    血液回输技术是将术中流失的血回收和重新输注,大大减少输血需要。但是施行该技术可能招致各种感染和抗凝因子的丢失、溶血以及肿瘤细胞扩散风险而备受质疑。目前血液滤过的方法已大大降低这种风险,而且已有不少临床研究证实这种方法确实安全有效,对不愿输血的患者同样是一个不错选择。

    2.3提高机体对贫血的忍耐

    人类身体对内外环境的重大变化都有调节和补偿机制,以维持正常的生理功能。贫血状态下终末器官感知缺氧,呼吸和心血管系统作适应性调节,包括氧摄取率和各种代谢的适应性调整,目的是要保证重要脏器的氧供量不变。但是这种补偿机制是有限制的,当循环血红蛋白浓度下降至一定界限时,这种氧供和代谢需要将不能维持平衡,将会出现缺血缺氧症状,当然这种极限值随患者和环境因素的不同而不同。所以,提高机体对贫血反应的关键是减少患者氧需、增加氧供、避免缺血,通常可以通过限制患者的日常活动、降低心脏负荷避免代谢增加。

    维持一定的血红蛋白浓度依然是保证循环血氧含量和组织供氧的必要条件,要减少输血,必然提高输血标准,降低输血的最低血红蛋白阈值,这就基于我们对个体贫血耐受的最大极限的了解。术前应对患者总体评价以决定个体输血的最低血红蛋白阈值,或者通过增加血浆含氧量来给组织供氧,以及通过增加肺氧分压来增加组织供氧,以弥补低血红蛋白引起的组织氧供不足;同样我们也可以通过鼻导管供给100%纯氧来实现,或者间断给予患者高压氧。

    最有前景的方法是通过人工氧载体迅速增加血液中的氧含量。它除了增加血液的携氧能力,还可以降低血液粘滞度,改善微循环动力学,从而提高向终末器官运输氧的效率。人供氧载体是通过改变血红蛋白分子和化学结构让氧溶解达到最大值。

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    尽管现代科技发展大大提高了各种血液传播疾病的筛查,但却无法完全杜绝输血后的各种风险,安全输血看来只是一个无穷接近的梦想,因此很多患者在临床治疗中选择不输血。1995在欧洲做了一项民意调查显示,13 000名患者中,有54%不愿意接受同种异体输血,而1996年在加拿大做的一项民意调查显示89%的人宁愿选择输血之外的方法[8]。在传统的输血理念指导下,选择拒绝输血使患者陷入不可预测的风险中,也会令临床医师在决策时陷入进退维谷的尴尬境地,是尊重患者生命自我决策权抑或不顾患者自主权,履行医师救人天职。总之不管是何种理由拒绝输血,患者绝不是拒绝治疗,尤其是在患者需要急诊手术来挽救生命时,却因患者不同意输血而使得手术无法正常进行,此刻医生不可以不作为或者不尽力;如果未经同意,强制输血,却也是不尊重患者决定权的,是违背医疗伦理和有关法律的。类似的临床决策窘境其实不止一次的发生,一度丈夫拒绝签字引起产妇死亡的人寰惨剧引起社会各阶层的广泛热议[9],其中涉及道德、法律伦理、价值观的强烈深刻的冲突令人深思,相应而生的法律条例提出第三方裁定在特殊情况下可以赋予医生特殊权利,保障患者获得医疗救治的权益,保护患者生命[10]。可是因为惧怕输血风险或因宗教信仰而在清醒状态下的拒绝,是不可逾越的生命自主权,任何第三方裁定都将违背希波克拉底誓言。这种情况下我们需要无条件地尊重患者具有法律效应的决定,动用一切可以利用的科学进步,保证无输血环境下的外科手术安全是无输血医疗的核心价值。

    然而,在对200位对此技术和方法并不了解的外科患者的民意调查显示,仅有1/3的患者愿意接受无输血的外科手术,可见这一新技术并没有显示出很大的号召力,但与此同时,却有25%的患者声明外科手术中不接受来自别人的血,另有48%的患者不考虑无输血外科手术,因为他们从未听说过此技术。可见虽然很多患者虽不情愿选择输血,却对无输血技术更加陌生。 倘若他们不选择输血又不愿选择无输血医疗, 我们可以无视他们的决策权,强力推行无输血医疗吗?

    可见,我们要改变的不仅仅是医生的观念!不仅仅是输血常规!

    4
    要推广无输血医疗,就得充分了解无输血技术的安全性。Englewood 医院1993年以来红细胞输注率稳定下降,心脏外科的输血率是11.1%,明显低于另24家临床中心27%~92%的输血率,而住院病死率、围手术期的不良事件并未受影响[11-12]。可见只要有专业的团队,无输血医疗是安全可靠的,但是要让所有患者和医护人员充分认识它的安全性并广泛推广,道路远且长。

    目前阜外医院是国内最早采用无输血医疗技术的大型综合医院,在2008年~2013年,手术量增加58.1%,输血率却从70.5%降低到26.7%,也就是七成患者不需要同种异体输血,同年8 000例成人手术中有6 000例实现了无输血医疗, 可见外科手术中的很多输血需求是不必要的,完全可以利用无输血医疗技术解决。而且随着中国年外科手术量逐渐增长,全国血库存量对庞大输血需求也是捉襟见肘,可见无输血医疗不仅仅适用于特殊信仰的群体, 社会的迫切需求也让它的发展不能止步于此,传统的输血观念也将因此被颠覆。

    要减少输血,推行无输血医疗,首先需要提高输血标准。Carson等对提高输血标准做了Meta分析,发现提高输血标准是最好减少输血的方法,也不会增加任何额外的费用。在Hébert等[13]的提高输血标准理论(血红蛋白<7g/dl才予以输血)被广为所知后,有人进一步对这一策略的临床应用做了深入调查,发现当今的输血阈值依然在很高的水平,一般在7g/dl~9g/dl,有的甚至在8g/dl~9g/dl,其中有21%的患者在血红蛋白>10g/dl时就予以输血。降低输血的血红蛋白阈值势必要挑战既往的输血常规和标准,势必经过激烈广泛的讨论才能形成共识,否则会在临床实践中导致各种伦理和法律争论和纠纷。

    无输血医疗不是单一技术,需要综合多学科技术才能达到目标,因此需要多学科协作的专业团队,统筹规划,术前仔细评价,周详计划术前、术中和术后的所有细节,减少失血,兼顾伦理、法律以及传统的观点冲突,尊重患者的自主权,考虑每个患者的特殊情况,对术中输血风险作精准的预测,制定一个贴身量裁的个体化方案。无输血医疗确实能够避免输血引起的各种风险,也能有效地保证患者的手术疗效和安全。笔者认为,是时候打破既往的输血常规,普及无输血医疗的知识,在全国各医疗中心推广了。

    参考文献

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    [3]SHANDER A,FINK A,JAVIDROOZI M,et al.Appropriateness of Allogeneic Red Blood Cell Transfusion:The International Consensus Conference on Transfusion Outcomes[J].Transfus Med Rev,2011,25(3):232-246.

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    [13]HBERT P C,WELLS G,BLAJCHMAN M A,et al.A multicenter,randomized,controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.Transfusion Requirements in Critical Care Investigators,Canadian Critical Care Trials Group[J].N Engl J Med,1999,340(6):409-417.

    《医学与哲学》2016年第37卷第7B期(总第553期),第5-7,23页,转载请标明出处!

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