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    截段肠子代食管9岁男孩终能“用嘴吃饭”啦!

    2017年3月15日 作者:医学界儿科频道

    这是当天小儿胸科医疗组的最后一台手术。也是时间最长、手术范围最大的一台。

    文 | 燕小六

    3月15日下午,9岁的阳阳离开重症监护室,回到小儿外科病房。

    此时距离5.5小时、开腹开颈的手术,只过去了一天一夜。

    “阳阳是当天小儿胸科医疗组的最后一台手术。也是时间最长、手术范围最大的一台。我们取出一段结肠,提到颈部,做成食管。过程比预想的顺利。”主刀医生、四川大学华西医院小儿外科副教授、小儿胸科医疗组长徐畅说。

    图片说明:徐畅医生(右)和胡廷泽医生(左)在重症监护室探查阳阳的情况

    活命 全靠从肚皮上注射稀饭

    2016年2月,时年8岁的阳阳偷偷打开家中的一个饮料瓶。原以为会尝到一口美味的他,感受到的只有剧烈疼痛。

    瓶中装的是烧碱。

    阳阳被迅速送往家附近的县人民医院急救。1周后,阳阳病情好转。他的出院记录所写诊断是:“食道灼伤”。

    出院后不久,阳阳无法吞咽食物。父亲带他到昆明的医院检查。医生说,只有北京、上海和国外的医院才能治。

    2016年4月,父亲带着阳阳去往上海,做了食道扩张手术。好景不长。术后不到一个月,他再次吞咽困难。

    于是,父亲又带着阳阳,来到四川大学华西医院。这一次经过治疗,阳阳的肚皮上开了个口子。每天,他要用注射器,把爸爸准备的稀饭、牛奶等流食,从口子打进肚皮。他说,这是在给自己“喂饭”。

    图片说明:阳阳在给自己“喂饭”(来源中国网)

    偶尔,阳阳会把注射器含在嘴里,咗一咗味道。但即使只是一口唾沫般大小的流质,他也咽不下去。

    食管烧伤早期,烧伤的食管炎症还未完全消退,伤情没有完全稳定。再加上,孩子因为长时间无法进食,营养状况极差,只能先行胃造瘘手术,让其通过造瘘管进食,改善营养状况,待食管伤情稳定后,再做根治性手术。

    阳阳首次来就诊时,我们就提醒其父亲,食管烧伤早期的胃造瘘手术是必要的,但也是暂时的。能不能用嘴吃饭,对孩子的营养状况、生长发育及心理健康等,都非常重要。待病情稳定后,需要做代食管手术。

    截段肠子做食管

    3月7日,阳阳住进了华西医院小儿外科病房。

    两次针对性专科检查发现,阳阳第7胸椎水平以下有长段食管狭窄,狭窄情况严重。胃镜无法通过。通过前次胃造瘘手术,阳阳的营养状况已得到明显改善。除白蛋白稍低一点,其他方面的情况基本接近正常孩子,达到了做结肠代食管这一大型手术的要求。

    图片说明:晨会讨论阳阳的病情

    针对阳阳的病情,目前国际上主流的有两种代食管手术方案。

    手术方法:不切除病变食管,截取一段带有血管蒂的游离右半结肠,来替代损伤的食管。经胸骨后隧道,以顺蠕动式提至颈部切口,与颈段食管吻合。

    手术方法:通过游离、松解胃小弯周围血管、筋膜及脂肪等组织,通过裁剪小弯侧保留大弯侧,将胃制成管道形状,并与食管残端相吻合。

    1.顺蠕动式结肠代食管术基本保留了原有的生理解剖结构,且不用切除和上提部分胃,避免术后出现消化功能障碍和返流。

    3.华西医院小儿外科从上世纪90年代,开始实施顺蠕动式结肠代食管术,经验丰富,且随访结果理想。

    4.管状胃或全胃代食管术多用于成人食道癌。在儿童食管良性狭窄的治疗中,其术后生理效果,不如顺蠕动式回结肠代食管术。

    5.与胃代食管相比,结肠代食管的手术操作可以不用进入胸腔,有效降低了手术创伤和打击,减少术后恢复难度和并发症率。对于小孩来说,可行性更大。

    手术开创者和执行者 意见有出入

    为了保障阳阳的手术顺利实施,科室特意请来了小儿外科的创始人胡廷泽教授,做技术支持。胡教授是徐畅医生的老师的老师,也是该院结肠代食管术的“开创者”之一。

    图片说明:病例讨论ing

    胡廷泽教授带来一本出版于1998年的《华西医科大学学报》。当年,他和科室同仁们发表过一篇名为《小儿回结肠代食管术后疗效观察》的论文。

    图片说明:《小儿回结肠代食管术后疗效观察》

    1.这个手术范围大,创伤大。当年,我们是两组人同时开工,一组做颈部,一组做腹部,整台手术也要五六个小时。手术耗时太长,孩子要经受的麻醉也就越久,可能会损伤神经等。现在徐畅医生一人带组,能不能尽快完成?

    2.阳阳目前的营养状况较差,这对机体的抵抗力、手术耐受力,以及术后并发症和感染、伤口愈合等,都可能产生影响。是否先做一段营养支持,再谈手术?

    我个人认为,阳阳的病情,在我院已经做过的小儿食管良性疾病代食管术中,并不算难。按照常规手术流程操作即可。

    这个手术有3处吻合:颈部食管与结肠,腹部胃与结肠,以及腹部结肠两断端的吻合。其中,颈部吻合是一个手术难点。就阳阳的情况看,烧伤位置较低,但颈段食管无明细狭窄。只要术中注意保留足够的带食管结肠的长度,注意血供,保证张力不要过大,手术操作问题不大。

    作为代食管的游离结肠的最远端,颈部吻合口的血运相对较差,与腹部两吻合口相比,术后发生吻合口瘘的几率要大很多,所以术中血运、吻合口张力的控制,术后的营养支持等方面是保证孩子术后良好恢复的关键。

    以前我们科做这类手术时,参与人数较多,往往都是两个治疗组的医生同时做。随着医疗设备和技术的发展与更新,现在一个组的医生也能较好完成这类手术。虽然手术步骤多、范围大,但流程固定,五六个小时内能全部完成。

    图片说明:徐畅医生查房中

    除了“能自主吃” 我更关注TA的心理状态

    手术当天,阳阳过得不太好。

    从前一天晚上开始,他就开始禁食。等到手术前,肚子空得心慌。他哭闹着,缠着爸爸要吃米线——虽然只能从肚皮打进去。

    手术开始后,父亲在手术室外等待着。他想起徐畅医生所说:“术后,阳阳可能因为并发症,继续用肚皮上的瘘管注射一段时间。因此,此次手术不会去掉瘘管。如果这次再造的食道长合不好,将来可能需要二次手术。”

    由于手术时间较长,对孩子气道影响较大。术后,我们除了要密切观察吻合口瘘、吻合口再狭窄等问题以外,我们会加强气道的管理,强调早期进行恢复性呼吸运动,以避免呼吸道并发症。

    术后喂养分两个阶段实施。第一,胃造瘘口不关,术后3—5天尽早通过造瘘管恢复肠内营养。第二,若术后7—10天,颈部吻合口分泌物少、没有明显吻合口瘘,可以逐渐恢复经口进食。只要进食良好,就能出院回家,继续进行恢复性调养。一般出院后观察并恢复3个月左右,若能完全用嘴吃饭,就可以直接拔出胃造瘘管。

    部分孩子因为血供的问题,可能出现颈部吻合口瘘的情况,在以前的病例中也遇到过,但通过相应的保守治疗,吻合口瘘基本都能逐渐长好并痊愈,只是恢复和时间会更长一些,需要我们加强术后的观察和护理。

    除了手术,我更关注阳阳的心理状态。食管受损、进食受限、生活状态和同龄孩子明显不同,这对患儿的心理打击很大。之前,我接触了几例患儿,发现他们性格孤僻,有暴力倾向。因此,我建议阳阳爸爸在术后,带孩子接受心理干预。

    这两年随着经济的发展和生活水平的提高,和阳阳一样,因为吞食烧灼性物品而导致食管烧伤的患儿,逐渐在减少。这是好事。但作为医生,我仍要向父母强调,必须加强对孩子的监管,把烧碱等物品,放在孩子够不到的地方。同时要在装化学品的容器上做好标注,并告知孩子不要误食。

    位置:首页 > 健康
    panda2017/3/15 20:19

    这新闻都不知道是真是假这消息都不知道是真是假

    鸭梨大大2017/3/15 20:05

    相同点:都是某种脏器手术后丢了肾

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