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    调节血脂为何提倡联合用药—血脂异常的治疗与安全性十问(三)

    2017年3月20日 来源: 中国药房

    他汀类”降脂药是目前应用最多的降脂药,常有病人问医生,这类降脂药物为什么叫作“他汀类”呢?这是因为,这类降脂药最早在我国应用的都是舶来品,它们的英文名里都含有“statin”这个词尾,音译过来,就是“他汀”。其实“他汀”只是这类药物的小名,它们的学名叫作“三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂”,实在是有些拗口。相比之下,“他汀类”这小名易读、好记,因此约定俗成,得到了公认,它们的学名反倒没有多少人提起了。

    调节血脂为何提倡联合用药?

    血脂异常多为混合性血脂增高,单一途径药治疗往往难以奏效,主要缘于:

    (1)目前临床应用的调节血脂药没有全效药,作用仅侧重一、二种脂蛋白,在降低脂蛋白酯酶(LPL)、富含三酰甘油脂蛋白、升高HDL-ch、降低餐后血脂、改善LDL-ch大小的特性和预防脂蛋白氧化等需要两、三类不同作用机制药物互补,相得益彰。

    (2)他汀类药有“逃逸”现象,剂量加倍,降脂效果仅提高6%,如单纯增加瑞舒伐他汀剂量(10mg/d加倍)的降脂效果(降低LDL-ch≤70mg/dl)达标率仅为21.5%,但瑞舒伐他汀类+依折麦布10mg/d却提高至53.7%。

    (3)人体对脂肪吸收和合成有3条路径(肝脏合成、小肠吸收、食物摄入),并有代偿(负反馈平衡)作用,过分抑制肝脏合成却提高小肠再吸收,肝脏合成CH1000mg/d,胆汁内CH1000mg/d;膳食中日摄入CH3000mg/d,因此,需要多途径、全方位阻断CH的合成与吸收。

    对常规剂量他汀类药治疗后CH水平仍不能达标者,或不适于或不耐受他汀类药治疗者,可应用依折麦布联合治疗;严重高CH血症者可直接联合应用依折麦布+中小剂量他汀类药治疗;以TG升高为主要表现的混合型血脂异常者,可联合应用非诺贝特+依折麦布;慢性肾病可联合应用依折麦布+中小剂量他汀类药改善心血管病预后。两类药(他汀类显著抑制肝脏合成CH,依折麦布抑制肠道CH吸收,两者协同可更加显著地降低血浆LDL-ch),即“单药剂量加倍,不如两药合理搭配”。

    一项名为EASEGO研究对于辛伐他汀20mg/d或阿托伐他汀10mg/d单药治疗LDL-ch未达标者(367例冠心病/或2型糖尿病者),比较他汀类药剂量加倍和联合治疗两种方案的疗效。

    第一层患者的初始治疗药为辛伐他汀20mg/d,第二层患者则为阿托伐他汀10mg/d。两层患者中,其中一部分患者继续原他汀类药治疗,但剂量加倍,而另一部分则是改用原剂量他汀类药+依折麦布10mg/d联合治疗。结果与他汀类药剂量加倍的方案相比,联合治疗组LDL-ch达标率显著更高(联合治疗组有67%患者LDL-ch低于2.5mmol/L,而接受辛伐他汀40mg/d或阿托伐他汀20mg/d组仅26%),并获得额外的LDL-ch降幅(17.6%),同时联合他汀类药治疗也改善了TC、TC与HDL-ch的比值及ApoB水平。

    可见依折麦布与他汀类药联合治疗无论在降低LDL-ch效果方面,还是提高LDL-ch达标率上,均优于他汀类剂量加倍。IN-CROSS研究将618例高危且他汀类单药治疗未达标者,进入6wk的筛选期,随机分为两层:第一层患者接受普通剂量的他汀治疗,包括阿托伐他汀10mg/d,辛伐他汀20mg/d,普伐他汀40mg/d,氟伐他汀80mg/d。另外一层患者则接受较大剂量的他汀治疗,包括瑞舒伐他汀5mg,阿托伐他汀20mg,辛伐他汀40mg。筛选期之后,没有达标者随机分为两组,一组接受瑞舒伐他汀10mg/d治疗,另外一组则接受依折麦布10mg+辛伐他汀20mg/d治疗,疗程均为6wk。结果发现,联合治疗组LDL-ch降幅为27%,而瑞舒伐他汀10mg组仅有16.9%,联合治疗组比单一治疗组LDL-ch进一步下降达10%,并使其他血脂指标得到进一步改善。EASE研究对3030例他汀类药治疗后LDL-ch未达标者+依折麦布或安慰剂治疗,结果显示,依折麦布+他汀类药联合治疗可使LDL-ch进一步降低(25.8%vs2.7%),LDL-ch达标率进一步提高(71.0%vs20.6%),TG进一步降低(-12.8mg/dL和-1.6mg/dL)。

    表1 调节血脂药的联合应用

    下期内容:我们将继续为大家解答其他几个关于血脂异常的治疗与安全性问题:

    4 胆固醇吸收抑制剂是他汀类药的有益的补充吗?

    5 他汀类最适宜的服用时间是在睡前吗?

    6 中国人服用瑞舒伐他汀为何需减半量?

    7 他汀类药可能逆转动脉粥样硬化性斑块吗?

    8 肌毒性与药物的脂溶性有关联吗?

    9 他汀类经肝酶代谢有差异吗?

    10 他汀类对哪些人不宜?

    敬请期待~

    作者:张石革,北京大学第四临床医学院,北京积水潭医院主任药师。现兼任国家人力资源与社会保障部执业药师资格考试大纲审定委员,国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心专家(资格考试命题和终审);执业药师继续教育培训专家;国家卫生计生委(卫生部)科教司培训专家;国家卫生计生委(卫生部)《中国国家处方集》、《全国合理用药监测办公室》办公室核心组专家;国家卫生计生委《中国药房》杂志常务编委;《中国医院用药评价与分析杂志》常务副主编;《全国医药经济信息网》、《中国医药导刊》杂志、《中国执业药师》杂志、《中国全科医学》杂志、《中国现代医药学》杂志、《中国医药商情》杂志、《中国现代妇产科学》杂志常务编委等。

    在从事医院药学专业工作的47年历程中,曾先后发表医药学术论文432篇(第一作者),主编学术专著(第一主编)27部;协助编著(第二主编或编委)学术著作20部。先后获得北京市、天津市科技成果奖7项。1987~1990年赴法国、瑞士学习和考察,2008年赴英国考察。

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