万花镜
    首页社会国际娱乐科技时尚军事汽车探索美食旅游历史健康育儿
    美容健身化妆护肤农业金融股票

    年轻女性,反复发热头痛是为何?

    2017年3月20日 来源: 放射沙龙

    投稿邮箱:2519330936@qq.com

    fsslong2

    患者,女性,31岁,江苏省人。因“发热头痛20日”于2011-07-12入院。

    2011-06-23起,患者无明显诱因下出现发热,体温以下午及夜间为高,波动于37.5?39.8°C,同时伴有头痛,以顶部为主,呈持续性。体温下降后头痛不缓解。经治疗后发热及头痛无明显好转。2011-06-27上午患者症状加重,出现神志不清、不能对答,伴有大小便失禁; 无呕吐及抽搐,无口吐白沫。予头孢西丁+依替米星抗感染治疗,和甘露醇脱水治疗,次日意识清楚。诉头痛、身痛,视物重影,3d后热退,仍有头痛。2011-07-01行头颅MRI增强检查示:双侧大脑半球多发病灶,性质待定。患者仍有波动性发热、头痛而入我院。

    既往史:患者19岁时诊断为精神分裂症,长期服用氯氮平,曾行电休克治疗。此次发病时在精神卫生中心住院治疗已长达半年,氯氮平治疗中(至本次住院前已停用氯氮平2年余未复发)。否认高血压病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病接触史。

    体格检查:体温38.7C,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压112/68mmHg。查体:合作,神志清,反应略迟钝,精神可。全身皮肤黏膜完整,皮肤巩膜无黄染。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形。气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。心率88次/分,律齐,各瓣膜区病理性杂音未闻及。腹软,腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及肿大,腹水征(-)。四肢活动正常,双下肢无水肿。

    神经系统检查:对答切题,粗测记忆力及计算力正常,指鼻试验尚准稳。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm, 直接及间接对光反射正常。左侧瞳孔外展受限,双眼复视,无水平眼震。面部感觉正常。闭目、闭唇肌力正常,双侧鼻唇沟对称。双侧听力正常,气导>骨导。Weber试验居中。伸舌居中。咽反射正常,双侧软腭上抬可,悬雍垂居中。乳突肌肌力正常,耸肩正常,抬头肌力好。颈稍抵抗,Kemgmg’s征(-),四肢肌力5级,肌张力正常。 腱反射对称(++),双侧Hoffmann征、Barbinski征及 Chaddock征均(-)。

    血常规正常:白细胞4.45×10^9/L,中性粒细胞60.3%,血红蛋白130g/L,血小板198×10^9/L。尿常规:白细胞计数、红细胞计数、蛋白、管型均(-)。

    大便常规、肝功能、肾功能和电解质均正常。乙肝标志物及HCV抗体均(-)。HIV、RPR均(-)。

    TBNK CD3 59%,CD4 31%,CD8 24%,CD19 Total B 17%,Total NK 18%,T+B+NK 94%,CD4/CD8 1.29。 免疫球蛋白及补体均正常。

    血清自身抗体检查(ANA、ENA、dsDNA、ANCA)均(-)。肿瘤标记物(AFP、CEA、CA125、CA199)均㈠。

    中国疾病预防控制中心寄生虫所行血清寄生虫(囊虫、肺吸虫、华支睾吸虫、血吸虫、包虫、旋毛虫、曼氏裂头呦、弓形虫、广州管圆线虫、丝虫)抗体检测全套均(-),血隐球菌乳胶凝集试验、G试验均(-)。血培养3次均㈠。

    腹部超声(肝胆脾胰)(-)。心脏彩色超声心动图未见异常。

    入院后2011-07-13行腰椎穿刺术:脑脊液压力>300mmH2O,白细胞2×10^6/L, 红细胞4×10^6/L,糖3.6 mmol/L,蛋白418mg/L,氯化物129mmol/L。同步血糖5.0mmol/L。脑脊液寄生虫抗体全套(-),脑脊液隐球菌乳胶凝集试验(-),脑脊液细菌、结核、真菌培养均(-)。

    胸部CT增强:两肺纹理增多,左下肺陈旧性病灶,伴肺大泡形成。

    头颅MRI(图1):2011-07-13MRI增强示双侧大脑半球,小脑,脑干见多发环形异常信号,T1WI低信号, FLAIR低信号,周围可见水肿。DWI病灶中央呈高信号,增强后病灶明显环形强化。小脑幕可见强化。脑室系统未见明显扩大,中线结构居中。

    点击查看原图

    PET-CT:颅内多发占位FDG代谢减低,左顶叶病灶代谢轻度增高,未见明显FDG代谢异常增高灶,考虑感染性病变可能性大。

    【思考与分析】

    该患者PET-CT未提示明显感染病灶,无其他部位(如中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎及全身皮肤明显破损)感染症状体征,考虑隐源性脑脓肿可能性大。病程发展、检查和治疗经过见表1。

    表1 病情发展过程和检査及治疗经过

    治疗与疗效:予经验性治疗方案:静脉滴注万古霉素1.0g q8h+甲硝唑0.5g bid抗感染,同时给予甘露醇脱水降颅压治疗。治疗2周后患者仍感头痛,复查脑脊液(2011-07-25):压力>300mmH20,常规生化正常,细菌、分枝杆菌及真菌培养均(-)。继续按原方案治疗,每2周复查脑脊液及头颅MRI,病灶数逐渐减少,2011-08-25(第6周)头颅MRI增强示病灶数较前减少,病灶强化程度较前好转。腰穿压力下降至215mmH20,脑脊液常规及生化正常,患者头痛较前缓解,予甘露醇减量,治疗15周后,颅内病灶完全消失,停用抗感染药物(表1、图2)。继续随访至今,患者病情稳定无复发。

    点击查看原图

    图2 头颅IMRI增强显示颅内多发性环形强化病灶经抗生素治疗后逐步吸收

    注:A、B为治疗前,C、D为治疗后2周,E、F为治疗后6周

    【讨 论】

    文献报道脑脓肿最常见的临床表现是意识模糊或意识不清(约占59%)、头痛(约占49%),有25%患者会出现癫痫发作。常见的感染源包括耳源性、牙源性、心源性、创伤后、血源性及继发于肺部感染、泌尿系感染、颅内及脑膜病灶、颅骨骨髓炎等。据报道,15%?25%的脑脓肿患者无法明确其感染来源,故称之为隐源性脑脓肿。

    脑脓肿的部位根据感染来源不同而有不同分布,根据文献,最常见的部位是额叶(32%),其感染来源多为眶蜂窝织炎或额窦炎;颞叶的脓肿多来自邻近的乳突炎及副鼻窦炎(24%)。在脑脓肿合并败血症患者中,超过50%的病例(17/30)脓肿发生在顶叶。由外周感染灶(肺炎或心内膜炎)导致血源性播散引起的脑脓肿约占9.8%。 印度曾报道71例隐源性脑脓肿中,发生在额叶33例、顶叶23例、颞叶11例、小脑2例、枕叶2例、延髓1例。隐源性脑脓肿的病灶分布和其他脑脓肿无明显差别。

    近年来,隐源性脑脓肿的发病率逐渐增多(有限数据表明:从2000年前的19.2%至近年来的23.3%)。本病例无明确化脓感染病灶,实验室检查血白细胞总数和中性粒细胞比例不高,表现为一过性的全身感染症状,脑脊液结果仅有颅内压增高,常规和生化均正常,头颅 MRI表现不典型,有结节状强化、环壁不均等。与胶质瘤、颅内结核肉芽肿、寄生虫感染(如脑囊虫)、脑转移瘤等病变的影像学表现有相似之处,若不认真鉴别分析或进一步检查,易造成误诊误治。

    当临床表现不典型时,脑脓肿在影像学上有相对比较特异的表现,有利于诊断。随着CT及MRI的广泛应用,脑脓肿诊断正确率达92%?100%。在脑膜脑炎期 CT表现为界限不清、密度不均的低密度区;MRI T1WI 表现为边界不清的低信号区,T2WI上为片状高信号区,与周围水肿区融为一体,增强后呈不规则强化。化脓期 CT表现为低密度区,密度不均匀,无环状影,病灶周围水肿明显,可引起中线移位,增强后有不规则环形增强影;MRI T1WI为低信号,T2WI为高信号,增强后呈不规则强化。包膜形成期:CT可见病灶中心为均匀低密 度区,周围环形高密度影,增强后环形影明显增强,厚薄较均匀,形态规则完整;MRI显示包膜在T1WI呈等信号或略高信号,T2WI呈高信号,增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环形强化。

    本例患者入院后采用MRI检查了解患者颅内情况,头颅MRI先后3次(2011-07-13,2011-07-26,2011-08-25)均提示T1WI低信号,周围可见水肿,符合化脓期脑脓肿表现,不同于包膜期MRI T1WI呈等信号或略高信号。增强后病灶环形强化,符合化脓期脑脓肿表现,不同于包膜期完整、薄壁、厚度均一的环形强化。且本病例治疗期间尚处于脑脓肿化脓期,故对于抗生素治疗效果好,无需采用手术进一步治疗。

    本病例治疗期间脑脊液生化及常规始终正常,仅表现为顽固性颅内压增高。患者脑脊液变化与脓肿部位、病变发展阶段、有无破溃、并发脑膜炎及抗生素应用等有关。在脑炎的急性或化脓期,脑脊液可见典型的化脓性改变。白细胞增高且以中性粒细胞为主,糖及氯化物低。 但在脓肿形成期或慢性脓肿病例中,可正常或仅有轻微异常。据文献报道,36%的患者脑脊液正常,75%的患者脑脊液压力不超过250 mmH20,30%?40%白细胞正常,34%蛋白在0.5g/L以下,糖和氯化物可正常。事实上,由于病期不同及抗生素的广泛应用或滥用,已使脑 脊液检查无多大参考价值,且腰椎穿刺可诱发脓肿溃破,或使部分人继发脑干受压,或造成致命危险,故需谨慎。

    隐源性脑脓肿的病原体据文献报道多来源于上呼吸道或口腔菌群,主要由链球菌属和厌氧球菌组成。Lakshmi等总结了24年中脑脓肿患者脓液培养分离出的352株细菌,有23.3%为隐源性脑脓肿,大多数(64.4%)隐源性脑脓肿为无菌性和孤立性。有26.4%培养阳性的隐源性脑脓肿中,病原体以单一的革兰阳性兼需氧菌为主,其中以金黄色葡萄球菌最多见,其余为混合感染。有报道,对常规细菌培养阴性者,厌氧菌感染占相当比例。单一细菌感染仍为目前细菌性脑脓肿的第1位,但混合感染也占了相当的比重。在临床抗生素应用时应选用广谱抗生素或采用联合用药,特别是对需氧和厌氧混合感染患者应注意联合应用抗厌氧菌药物。本例患者因脑脓肿部位较深,脓肿体积较小,数量多,故给穿剌带来相当难度,病原方面首先考虑金黄色葡萄球菌,同时顾及混合菌尤其是厌氧菌感染,因患者无慢性消耗性疾病、恶性肿瘤及长期使用免疫抑制剂史,故真菌感染可能性小。

    有文献报道卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)和隐源性脑脓肿有密切关系。尸检证实有20%?35%的成人存在PFO。尽管PFO患者常无临床表现,但经食道超声心动图显示可有右向左分流存在。有研究提示PFO是造成隐源性脑卒中一个潜在的栓子来源。已经有多篇个案报道描述了隐源性脑脓肿和PFO的相关性,推测与口腔卫生不良,口腔细菌入血通过未闭卵圆孔进入动脉系统,造成颅内感染。PFO也可能是一个潜在的易患因素,使得原先存在的无症状感染灶发生远处播散。但本病例经心超检查未发现PFO存在。

    点击查看原图

    图3 隐源性脑脓肿诊断思考流程图

    本病例对临床诊治的启示(图3):①问诊应详细,有无颅脑外伤、手术史,特别是发热史、中耳炎史及牙髓炎史等,还要询问发病前的健康情况;该患者曾有电休克治疗的经历,是否会造成血脑屏障的破坏,使潜在的感染灶更易发生颅内隐匿的血源性播散,可能有一定相关性,还需要进一步的观察。②注意与脑脓肿影像学相似表现的如转移瘤、胶质瘤、颅内结核感染、寄生虫等相鉴别。③在无法获取病原学前提下,可根据经验性治疗选用合适抗生素抗感染治疗,同时密切随访头颅MRI 或CT,判断临床治疗疗效。

    位置:首页 > 健康
    加载更多评论...
    本类推荐
    矮小症,可以治疗的内分泌疾病!
    矮小症,可以治疗的内分泌疾病!

    矮小症的发病率近年来逐年增多,根据抽样调查,中国矮小症发病率约为3%,现有矮小人口约3900万人;但现实中,矮小症及矮小症的诊治较少被大家所了解。近日,河北省人民医院内分泌科马慧娟医生在医生站APP做了题为《矮小症儿童的诊治思路》的报告,详细介绍了矮小症的诊断及治疗方法。

    治头痛,民国医刊记录一则奇方,只需两样寻常物,今人多不知
    治头痛,民国医刊记录一则奇方,只需两样寻常物,今人多不知

    (本文由一点号“精诚名医汇”原创,经一点资讯平台全网首发)本文理论依据:孔伯毅用药心法、《验方丛话》论岐黄之道,谋苍生之福,欢迎走进“精诚名医汇”。列位看官,今天要为你说上一病,乃是头痛。此病的治疗之法,如果您经常看我们“精诚名医汇”,应该了解很多了。

    有一种头痛,只因肝血太少!老方新用能治本,患者们有福了
    有一种头痛,只因肝血太少!老方新用能治本,患者们有福了

    (本文由一点号“精诚名医汇”原创,经一点资讯平台全网首发)本文理论依据:《金匮要略》论岐黄之道,谋苍生之福,欢迎走进“精诚名医汇”。列位看官,今天要为你说上一病,乃是顽症偏头痛。说起来,此病可真真困扰了太多人。

    一不小心就偏头痛,还会想吐怎么办啊!?
    一不小心就偏头痛,还会想吐怎么办啊!?

    (封面配图来自网络,版权属于原作者,且图文无关)帅气不帅谁帅嘛:po主看我! 我高三的时候也是偏头痛 可以去找一下ct 看一下是不是脑袋后面的血管太窄了 这个吃药其实没什么用 得多睡觉 多锻炼 锻炼确实很有用!

    19届世界胃肠道肿瘤大会:电场疗法使胰腺癌无进展生存期增加一倍!
    19届世界胃肠道肿瘤大会:电场疗法使胰腺癌无进展生存期增加一倍!

    “胰腺癌是美国第四大癌症死因。据美国癌症协会估计2016年约有5.3万人被诊断患有胰腺癌,约有42,000人死于该疾病。全球每年有超过33万人死于该病 。 而转移性胰腺癌患者的5年生存率仅为2%。”在刚刚结束的欧洲肿瘤医学协会第19届世界胃肠癌大会上...

    患者以癫痫就诊,结果万万没想到!
    患者以癫痫就诊,结果万万没想到!

    患者在接受头孢曲松后出现一过性体温升高(39℃),这是为什么呢?以癫痫就诊,入院前拇指不自主抖动患者男性,34 岁,因“右手拇指不自主抖动 3 天,突发抽搐伴呕吐 2 天”入院。患者 3 天前无明显诱因出现右手拇指持续不自主抖动...

    常见妇科疾病及治疗方案!
    常见妇科疾病及治疗方案!

    女性生殖器官炎症的发生大多是由细菌、原虫、真菌、病毒、衣原体、支原体等感染引起,临床上根据炎症发生部位常可分为:外阴部炎症,包括非特异性外阴炎、前庭大腺炎等;阴道炎症,常见的有滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎及老年性阴道炎;

    小病大治、过度输液,难道仅仅是因为利益驱使吗?
    小病大治、过度输液,难道仅仅是因为利益驱使吗?

    近日发生的两件事,让我觉得小病大治、过度输液的问题离我们真的很近。不可否认,输液是一种有效的治疗方法。但是,过度输液则有害健康,不仅会增加发生药物不良反应的风险,而且对医疗资源也是一种浪费。先是我弟弟家孩子因发烧、手部几个散在疱疹被某基层医院诊断为手足口病,随后告知需要输液5天。

    郎景和:HPV疫苗接种不能取代宫颈癌筛查!
    郎景和:HPV疫苗接种不能取代宫颈癌筛查!

    导 语郎景和、谭先杰,协和医院妇产科两代专家谈论“妇科肿瘤”。自从奥巴马提出“精准医学”的概念以来,世界各国的科学家们争先恐后地进行了解读,有的过于夸张,估计奥巴马本人都始料未及!回归到临床现实,具体到妇产科疾病的诊断和治疗...

    新疗法:脉冲治疗,肿瘤患者脑膜转移提供治疗新思路!
    新疗法:脉冲治疗,肿瘤患者脑膜转移提供治疗新思路!

    来源:瑞弗健康微信公众号 如侵可删2016年6月,Thoracic Cancer杂志收录了安徽医科大学第一附属医院的临床试验报告:入组的42名非小细胞肺癌患者,在常规服用一年吉非替尼(易瑞沙)或厄洛替尼(特罗凯)耐药后开始使用“脉冲”疗法—...

    近年来,这9大新药可以有效抑制肿瘤生长|抗癌必修课
    近年来,这9大新药可以有效抑制肿瘤生长|抗癌必修课

    内容自抗癌管家整理我们整理了近年来研究人员开发抑制肿瘤生长的新药的相关进展情况,与各位一起学习!实验性药物GGTI-2418抑制肿瘤生长美国莫非特癌症研究中心药物研发部主任Said M. Sebti博士及其团队和美国纽约大学朗格尼医学中心生...

    非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)治疗的新靶点
    非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)治疗的新靶点

    非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)除了常规的治疗方法,你有没有注意他肝外的一些诱发因素?3月18日,“中国脂肪肝高峰论坛暨NAFLD诊疗进展学习班”在上海交通大学医学院附属新华医院召开。本次大会上,新疆医大一院何方平教授为各位同道带来了《NAFLD的肝外并发症》的精彩演讲。

    延伸热词
    首页社会国际娱乐科技时尚军事汽车探索美食旅游历史健康育儿
    万花镜 版权所有 京ICP备14059027号
    值班QQ:3012642954
    邮箱:wanhuajingnews@qq.com