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    趴得下的神经,靠得住的记忆

    2017年3月20日 作者:医学界儿科频道

    本文致力于:帮助年轻医生轻松记住脊神经节段性皮肤分布。

    作者 |广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

    来源 | 医学界儿科频道

    对于神经系统疾病的诊治来说,神经的定性和定位诊断是最重要、最复杂和最具临床意义的,搞定神经系统的定性和定位基本上就搞定了神经系统疾病。优秀的医生与普通的医生之间的一个很大的差别就是能否准确无误的诊断疾病,诊断后的治疗在不同的医生中很多时候并没有什么太大区别。

    “心中有数”是医生最长情的修行

    与此同时,许多神经系统疾病的治疗方法都相当,比方说,病毒脑炎、多发硬化、自体免疫性脑炎、格林巴利综合征等等的治疗主要手段都有人免疫球蛋白和大剂量激素冲击。所以经常遇到这样的情况,在诊断不太明确的情况下,为了及时救治患儿,许多医生在给患儿定一个大概的疾病谱方向的时候就开始治疗。这种做法好处在于不延误患儿病情,缺点也显而易见,那就是导致最终诊断不清,无法评估预后,可能导致病情反复甚至加重。

    记得在神经科学习的时候,主任曾经对我们说,“做医生一定要做到心中有数,就是对疾病的定性、诊断及预后,你要心中有数”。一样的治疗,优秀的医生知道下一步病人的病情变化可能向着哪些方面改变,应该采取怎样的措施,而一般医生则经常不知疾病之所向。医生不是算命的,但对病情判断做到“心中有数”却难能可贵。优秀的医生与普通的医生的区别往往就在于“心中有数”这四个字,就这四个字,修行却还有很远的路要走。

    神经系统感觉平面判断非常重要

    神经系统的定性和定位极其重要,比方说,脊髓后角损害节段性分布的痛觉、温觉障碍,但深感觉和触觉存在,这种叫分离性感觉障碍;脊髓半切损害时,出现受损平面一下同侧深感觉,对侧痛温觉障碍;脊髓横贯性病变时,病变平面以下全部感觉丧失,同时截瘫和大小便失禁。这些脊髓损伤都提到一个问题,就是“感觉平面”,也就是说你掌握这些疾病的基础是知道各种脊神经的分布。

    帮你轻松搞定脊神经节段性皮肤分布

    许多医生和我一样都不是神经科专科医生,但对于儿科医生的我们很多时候没办法细化分科,初步掌握各个分科的基本概念和知识还是非常有必要的。很多医生可能跟我一样,一谈到各种神经解剖、定性定位就头大,确实太难,而且非常容易忘记和混淆。

    笔者为了解决以上问题,经常会在详细阅读相关教材的基础上,结合图片自编各种记忆口诀,以便做到对这些难点有个初步的概念。熟记体表感觉的根性和周围性支配将有助于感觉的检查。书本是这样的:

    图一:这样的文字叙述你能记住吗?记多久?

    人如果不思考,“感觉”与动物差别无几

    笔者经过查阅相关资料发现了一个有趣的问题,人的脊神经节段性皮肤分布在“站立弯腰呈现90°前屈,双手自然下垂”这种体位时,竟然和小狗等动物的脊神经节段性分布是几乎一样的!

    太神奇了,先一起来看看如下两个对比图:

    图二:小狗的脊神经节段性皮肤分布

    图三:某些脊椎动物脊神经节段性皮肤分布图

    图四:人呈特殊体位时的脊神经节段性皮肤分布图与动物非常相似

    脊神经概况

    人体的脊神经脊神经共31对,包括8对颈神经,12对胸神经,5对腰神经,5对骶神经,一对尾神经。第1颈神经干通过寰椎与枕骨之间出椎管,第2~7颈神经干都通过同序数颈椎上方的椎间孔穿出椎管,第8颈神经干通过第7颈椎下方的椎间孔穿出,12对胸神经干和5对腰神经干都通过同序数椎骨下方的椎间孔穿出,第1~4骶神经通过同序数的骶前、后孔穿出,第5骶神经和尾神经由骶管裂孔穿出。

    图五:站位和“弯腰前屈位”脊神经节段性皮肤分布图

    感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各28个皮节的关键点(C2至S4-5)。关键点应为容易定位的骨性解剖标志点。每个关键点要检查2种感觉:轻触觉和针刺觉(锐/钝区分)。

    每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照,按3个等级评分。

    0 = 感觉缺失

    1 = 感觉改变(受损或部分感知,包括感觉过敏)

    2 = 正常或完整(与面颊部感觉类似)

    NT = 无法检查

    轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下,使用棉棒末端的细丝触碰皮肤,接触范围不超过1厘米。

    针刺觉(锐/钝区分)常用打开的一次性安全别针的两端进行检查:尖端检查锐觉,圆端检查钝觉。在检查针刺觉时,检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时,应以10次中8次正确为判定的准确标准,因这一标准可以将猜测的几率降低到5%以下。无法区分锐性和钝性感觉者(包括触碰时无感觉者)为0分。

    若锐/钝感知发生改变则为1分。这种情况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉,但关键点的针刺程度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于也可以小于面部感觉。

    脊神经节段性皮肤分布记忆策略

    要记住脊神经节段性皮肤分布图,光有对图片的感性认识是不够的,容易忘记,但每次需要的时候对着图片看也不现实。为了能做到“心中有数”,笔者根据以前实习时带教老师的口诀的基础上稍做改编(是我见过最搞笑和好记的口诀),以期对读者有所帮助。如果觉得不错,记得收藏和转发喔~

    图六:脊神经节段性皮肤分布记忆策略,图文一起看记忆更加深刻喔~

    图七:脊神经节段性皮肤分布记忆策略,图文一起看记忆更加深刻喔~

    文字版:

    一空二枕三颈部,颈四披上垫肩部;

    五六七,壁外侧;八一二,臂内侧;

    胸四就在乳腺上,胸十肚脐靠得住;

    腰一就像腰围布,偏偏就是阴部露;

    腰二类似穿短裤,屁股可怜遮不住;

    腰三就在腿内侧,还是要管膝盖处;

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