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    崔炜:急性失代偿心衰患者心肾综合征的临床处理

    2017年3月20日 来源: 医脉通心内科频道
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    医脉通导读

    心肾综合征(CRS)指心、肾两者中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿,互为因果,形成恶性循环,最终导致心脏与肾脏功能共同损害及衰竭的临床综合征。在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)上,河北医科大学第二医院心内科崔炜教授介绍了急性失代偿心衰(ADHF)患者心肾综合征(CRS)的概念、机制和临床处理。

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    一、CRS的分类

    ?心脏疾患导致肾脏损伤:

    I型:急性心功能恶化导致急性肾损伤

    II型:慢性心功能异常导致肾功能损伤

    ?肾脏疾患导致心功能异常:

    III型:急性肾功能恶化导致心功能异常

    IV型:慢性肾功能异常导致心脏病变

    ?心肾共患:

    V型:非心肾因素导致心肾同时发生损害

    本文主要涉及I型和III型CRS。无论是I型还是III型CRS,心脏损伤和急性肾脏损伤都会直接或间接的相互影响。

    二、CRS I型和III型的机制和危险因素

    CRS I型的发病机制主要有两点:(1)心功能减退造成心输出量减少、血压下降,导致肾脏灌注不足,实际上是肾前性的肾损伤;(2)心衰时静脉系统淤血,静脉压升高,导致肾小球滤过率下降。

    CRS III型的危险因素包括对比剂、药物和手术等。崔炜教授主要介绍了药物引起的急性肾损伤(AKI),在临床中需要特别警惕。

    药物引起的急性肾损伤(AKI)类型包括:

    ?急性肾小管坏死:氨基糖苷类、头孢菌素类、NSAID和两性霉素B

    ?急性间质性肾炎:青霉素及头孢菌素类、磺胺类、多肽类、万古霉素

    ?肾前性急性肾衰:两性霉素B、ACEI、NSAID

    ?肾后性急性肾衰(尿路梗阻):磺胺类、吡醇羟一酯、抗肿瘤化疗药

    ?血栓性微血管病变和(或)系膜溶解

    引起药物性肾损害的常见药物包括:

    ?治疗心力衰竭药物:ACEI、ARB、利尿剂

    ?抗生素类:如,氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、喹诺酮类、大环内酯类、两性霉素B、万古霉素、多粘菌素、磺胺、利福平、阿昔洛韦等

    ?消化系统药物:西咪替丁、奥美拉唑等

    ?调节代谢药物:二甲双胍、他汀类药物、别嘌呤醇、硫氧嘧啶等

    ?造影剂:含碘造影剂

    三、CRS的发生率

    CRS I型的发生率为25.9%-38.9%;中国老年患者CRS I型的发生率为52.56%。CRS I型患者中,原有慢性肾脏病(CKD)病史者占60%。目前没有确切的CRS III型发病数据。

    四、ADHF患者AKI的发生及诊断

    对于急性失代偿心衰患者的心肾综合征诊断主要是确定是否发生了AKI。急性肾损伤的定义:肌酐水平或绝对值升高0.3mg/dL,或者较基线水平升高50%以上;时间可参考KDIGO定义。

    AKI的发生时间主要是在入院或心衰加重的前48小时(早发AKI,约占83%),少部分在3-7天(晚发AKI,约占16%)。既往有慢性肾脏病的患者容易发生AKI和心肾综合征。其他心衰时AKI发生的疾病因素包括高血压、肥胖、代谢综合征、糖尿病等。

    心肾综合征中的心、肾异常标志物包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP、肌钙蛋白、TNF-α、IL-1、IL-6、肌酐、尿素氮、NAG、KIM-1等等。但是,除了肌酐水平,其他AKI的标志物仅用于预测风险和预后不能用于AKI诊断。

    五、ADHF患者AKI的分类及临床特点

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    1.原则

    ?减轻容量负荷,处理利尿剂抵抗

    ?改善血流动力学,改善心肾灌注及氧合

    2.利尿剂抵抗的处理

    如果利尿剂效果不好时,可以考虑:

    崔炜教授还强调ADHF患者发生CRS是要注意评估患者的容量,特别是有效血容量。不能只看肿不肿,看舌面是否干燥可准确判断有无脱水。

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