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    北京安贞医院孟旭:瓣膜修复做得好,患者能多活10年

    2017年3月19日 作者:京医会

    来源:大医有声(ID:dayiyousheng)

    “5年前,我国心脏瓣膜修复手术的比例连10%都不到;3年前,据一次学术会议统计数据,我国修复的比例在全亚洲是最低的。近10年来,我特别注重的是修复而不是换瓣,换瓣对患者的远期生存率以及生活质量,均有不良影响。”

    ——孟旭

    2015年,孟旭主任接到了一封患者来信。

    这是一位来自青岛的风湿性瓣膜病患者,他在信中讲述了自己曲折的求医经历。为了治疗瓣膜病,他跑遍了大医院、找遍了大专家,所有人都告诉他:只能换瓣。

    然而,他非常执着地想做修复。

    没有办法,最后这位患者只能跑到泰国去,做了这台手术。

    这事儿给孟旭带来的触动特别大。

    “我把这封信做到了幻灯片里,是想引发大家的思考:我们中国医生到底出了什么问题?我们的患者并不是没有需求,我们的医生并不是不如泰国,为什么会出现这种情况?”

    孟旭,北京安贞医院心脏外科中心9病区主任。9病区是北京市的瓣膜外科诊疗中心,以心脏瓣膜疾病治疗为主。在这个领域,孟旭已经深耕了30多年。

    他介绍,目前治疗心脏瓣膜疾病的主要方法是修复和换瓣。无论是看远期生存率还是生活质量,相比修复手术,换瓣对患者的不良影响都更加严重。所以,如果患者情况合适,最佳的手术方案应该是修复。然而,据5年前的统计数据显示,我国心脏瓣膜修复手术的比例连10%都不到,而占其中一大部分的风湿性瓣膜病99%都在采用换瓣治疗。

    “所以近些年我一直在强调,要提高大家对心脏瓣膜修复的认知水平和技术水准。”

    其实,孟旭与心脏瓣膜修复手术的渊源,可以追溯到20多年前。

    当时有一位从云南来的年轻患者,不知道从哪里得来消息“瓣膜病不一定要换瓣,也可以修复”。于是,她来到了北京,要求进行修复手术。

    然而,医院给出的治疗方法却是换瓣,虽然孟旭很想为她进行修复,但作为一个小大夫,也只能听师傅的。这位患者很失望地回了云南,一个半月后,她还是不甘心,再次来到了北京。恰巧,孟旭的师傅出差了,于是他便做主进行了修复。

    “直到现在,我还不敢去见这位患者,一见面,她就要谈起这些事儿,不断地流泪感激。因为恢复得很好嘛,她已经退休好几年了。”孟旭说。

    这例心脏瓣膜修复在当时很具有开创性,就连做手术需要的线,都是孟旭花了好多的心思,找遍各种渠道得来的,十分珍贵。

    而现在,北京安贞医院心脏外科9病区的二尖瓣修复手术比例,已经连续5年超过了60%。

    1. 我国心脏瓣膜修复手术的比例全亚洲最低

    “5年前,我国心脏瓣膜修复手术的比例连10%都不到;3年前,据一次学术会议统计数据,我国修复的比例在全亚洲是最低的。近10年来,我特别注重的是修复而不是换瓣,换瓣对患者的远期生存率以及生活质量,均有不良影响。”

    孟旭介绍,心脏外科的主流分支是三大项,包括:先天性心脏病、冠心病和瓣膜病。近些年来,虽然大血管病也在不断增多,但瓣膜病一直是心脏外科的重要分支。而且,即便介入手术越来越普遍,瓣膜病中的绝大部分还是要由外科手术来完成,只有少量高风险患者才会建议采用介入姑息治疗。

    北京安贞医院心脏外科中心9病区,是北京市瓣膜外科诊疗中心,以心脏瓣膜病的治疗为主。

    “在我们国家,大家都知道的风湿性心脏病,其实最主要的一类就是瓣膜病。此外,还有很多瓣膜病是退行性病变。有些人一生下来,瓣膜(相当于心脏里的门)的质地和强度就与一般人有差距。小时候,他们的瓣膜异常往往难以被察觉,10多岁的时候可能有轻度的反流,直至到了30、40岁的时候出现脱垂。也就是说,随着年龄的增长、负荷的增加,问题越来越严重。”

    然而,孟旭强调,目前我们在瓣膜病的治疗上,存在一个十分严重的问题:修复手术比例过低。

    “5年前,我国心脏瓣膜修复手术的比例连10%都不到,90%以上都是在换瓣;3年前,一次学术会议的统计数据显示,中国瓣膜修复的比例在全亚洲是最低的,其它国家可能是我们的3至4倍。”

    近10年来,孟旭特别注重提倡修复。因为从患者的角度出发,换瓣对患者的远期生存率以及生活质量,均有不良影响。

    2. 修复手术没有开展起来主要是观念没跟上

    “大家对修复手术的认识不够,不只是患者,也包括医生。同时,做修复对医生的要求更高,不仅要经验丰富,对整个瓣膜的解剖和基本功能都要有更深刻的认识。当然,从技术上讲这些东西确实相对复杂,但并不是无法做到的。”

    ——孟旭

    “我经常在网络上看到患者咨询,请问哪个医院换瓣做得好?哪个医生换瓣做得好?”

    孟旭说,很多患者根本就不知道还可以修复。

    不仅如此,就连一些每年要做几百例心脏瓣膜手术的医院,其中很多医生也没有见过修复,全是换瓣。他们并没有清楚地认识到,换瓣对患者的远期生存率和生活质量有多大的影响。

    “从技术上讲,修复确实比换瓣更有难度。”

    打个比方,进行人工瓣膜置换就像是换门。只要把门的型号和尺寸量好,使用几个螺钉,装上了就好。人工瓣膜置换也是一样,需要把原先的瓣膜剪掉,然后像缝被子一样,按照一定规则固定上新的即可。

    然而,修复手术不同。它需要把歪的地方要弄正、多的地方去掉、少的地方补上...对医生有很多挑战。不但要求有丰富的手术经验,还得对整个瓣膜的解剖和基本功能,有更深刻的认识。

    比如说,一个瓣叶,它在膨隆状态和瘪着的状态下,作用是不一样的。在膨隆状态下,它的功能是怎么样的?从血流动力学上应该怎么分析?在做修复手术前,你必须要理解透这些东西,才能付诸实际运用。

    “不过,修复手术没有开展起来,最主要原因还是认识不到位。技术虽然复杂,但都是能够练好的。”孟旭强调。

    3. 中国风湿性瓣膜病的修复比例应达到30%

    “很多专家一直认为,风湿性瓣膜病是不能修复的,因为它的病变严重、效果不好。所以,目前我国99%的风湿性瓣膜病都在采用换瓣治疗。其实,风湿性瓣膜病是分等级的,在我们病区,一级、二级患者占到了45%以上,其中90%都可以修复。”

    孟旭介绍,曾经在国内一个学术大会上,他提到了风湿性瓣膜病修复手术的重要性,然而有几个专家反驳道:风湿性瓣膜病是无法修复的。

    “当时,我就问全场,有多少人认为它是不能修复的?结果90%以上都举手了。我接着问,为什么?大家说因为风湿病变非常严重,无法修复,即使修复了效果也不好。”

    但问题是,按严重程度来讲,风湿性瓣膜病可以划分为四类。

    一级、二级相对来讲病情比较轻,能够修复的比例高;三级、四级相对来讲病情比较重,能够修复的比例低。特别严重的病例,的确只能通过换瓣治疗。如果真的像有些医生说的,他们来就诊的时间特别晚、病情特别严重,所以不能修复。

    那么请问,到底有多少患者是属于三级、四级?当时我们并没有这方面的数据。

    所以,近些年在孟旭的病区里,凡是风湿性瓣膜病的患者,他都会留下照片、分析材料,进行总结。

    “根据现在的统计数据,来我们病区就诊的患者中,一级、二级基本能占到45%以上。对于这一类,我们90%以上都是在修复。”

    所以孟旭提出,中国风湿性瓣膜病的修复比例应该达到30%,是比较合理的。

    现在,北京安贞医院心脏外科9病区每天都有心脏瓣膜修复手术进行,这也是全国唯一一家能够达到此水准的医院。截至目前,9病区所有的二尖瓣手术中,修复比例已经连续5年超过了60%。

    孟旭强调,我们必须把修复开展好,因为跟换瓣相比,患者可能获得多活10年的机会。

    “我们评价修复手术,在统计学上有一个指标叫做10年的二次手术率;评价人工瓣膜置换,最常用的指标是10年生存率。目前,我们中国人工瓣膜置换的10年生存率基本上在85%左右,而对于修复手术,哪怕我给你修复好之后只用了10年,然后再换瓣,那患者的死亡率也是从10年后开始算的。”

    而且,任何人工瓣膜对人体来说都是异物,10年不良事件的发生率要远远高于修复手术。

    举个例子,机械瓣是金属,在血液中会起到破坏作用,必须常年吃抗凝药。原则上,机械瓣出厂时的力学强度可以支撑使用50年。然而,换瓣后患者的20年生存率低于70%,30年生存率可能只有20%。出现这种情况,往往就是因为异物导致的栓塞或者药物带来的并发症。

    因此,无论是看远期生存率还是生活质量,心脏瓣膜修复手术都有优势。如果患者符合指征,我们更推荐瓣膜修复技术。现在我们要做的,是提高大家对修复手术的认识以及医生的修复手术技能。可以说,瓣膜修复手术是瓣膜外科领域专业技术的标杆,是保障患者远期生存和生活的有效手段。

    孟旭主任说,在自己有限的职业生涯中,要力所能及地为推动心脏瓣膜外科事业发展和推广心脏瓣膜修复手术做点实事。

    微信名:京医会 微信ID:jingyihui2012

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