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    张孝骞教授和他的“小本本”

    2017年3月30日 来源: 协和教授吴立文

    2017年是北京协和医学院建校100周年,北京尤迈诊所整理出“协和人的故事”,以此表达对协和前辈的敬意。

    【协和人的故事】张孝骞教授和他的“小本本”

    张孝骞常说:“对待每个病人,我都有一种愧惑不安的恐惧感,都要谨小慎微地反复考察,力戒马虎从事。”

    张孝骞教授简介

    张孝骞(1897-1987),内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人。毕生致力于临床医学、医学科学研究和医学教育工作。对人体血容量、胃分泌功能、消化系溃疡、腹腔结核、阿米巴痢疾和溃疡性结膜炎等有较深入的研究。在医学教育方面有他独到的见解,培养了骨干人才。

    张孝骞作为一个杰出的临床医学家,是被医学界公认为一代宗师。他科学的治学精神、严谨求实的作风影响和教育了一代又一代后来者。张孝骞教授曾讲:“书本的知识只是间接经验,其中不少需要实践的检验,有的甚至是不可靠的。在医学的发展中,旧的医学理论被推翻、新的知识被加入,新陈代谢,永无止境,这才是医学的精彩之处。所以,书本总是落后于现实,尽信书则不如无书。”张教授一生记录的五十六个小本就是自己身体力行写成的关于实践的书,这些小本见证了一个医学大家是如何积累学识、丰富经验和锻炼自己作为医生的敏锐洞察力。

    他从1921年7月开始看病,到1986年7月看最后一个病人为止,在整整65年的临床工作中,积累了极为丰富的经验,在临床诊断中显示出极为高超的技术,拯救了无数的重危病人。他特别善于正确诊断疑难病人,纠正误诊,使很多病人“起死回生”。有的病例在世界上只发现过几例。 他自己对待病员的态度,历来是亲切和蔼,工作极端耐心和仔细。无论是平民百姓,还是高级干部;无论是熟悉的同事,还是素不相识的人,他都一视同仁。他认为只有全心全意为病员服务的医德,才是医务人员精研医术的强大动力。他自己也是这样做的,所以,他才能做到他一贯主张的“勤于实践,反复验证”。

    故事要从张孝骞教授和他的“小本本”说起。

    在六十多年的医学实践中,张孝骞教授很重视临床第一手资料,询问病史,亲自动手临床查体,认真仔细。他更重视资料的搜集和积累,每次门诊或查房随身必带上小本本。遇到疑难病症,就把病人姓名、病情要点记录在他的小本本上,经年累月,乐此不疲。张老在小本本上究竟记录了什么呢?传说最多的,或有十来个病例,比较有代表性。

    张教授好读书,读的文献也多。最新一期的医学杂志即将上架之前,他会到图书馆预约。他"像海绵一样"吸收着新知识。

    有一位病人,大量腹水,病因不明。他仔细查看病人后,提出甲状腺功能低下的可能性。年轻大夫认为老主任的想法太离奇。张教授说:"甲低造成大量腹水的确罕见,然而曾有文献报道,你可以到图书馆的第X排书架第X层找到相关资料。"实验室检查结果验证了张教授的诊断。

    还有一位女病人黄疸、低血糖、长黑胡子,他认真问诊查体后诊断为"胆道肿瘤"。学生们疑惑不解。张老解释:"这是一种能分泌肽物质的肿瘤。你们去查一查图书馆的文献,那上面有这类病例的记载。"影像学检查同样证实了张老的判断。

    临床诊断的两个步骤:收集资料、分析整理资料。

    张教授主张读书,但是,他最反对临床大夫只顾埋头读书,不仔细观察病人病情的变化,不注重临床细节问题的发现和解决。他告诫学生,不要做"看书的郎中"。他说英语中的bedside,是指临床大夫必须贴近病人的床。"亲临实践"是他对年轻大夫的要求。

    张教授认为,临床诊断可分两个步骤,第一个步骤是收集资料。他说:"其中最重要的,我认为是病史,因为病史是病人来求医的直接原因。事实上,大约50%以上的病例应当能够从病史得出初步诊断。"

    马寅初夫人曾经得了"怪病",一感冒就发生休克。经多家医院检查,诊断不明。来到协和医院,张教授询问病史,得知她30年前临产大出血,曾在协和接受治疗。他推断临产大出血,可以引发脑垂体坏死,致使甲状腺、肾上腺等激素分泌不足。感染诱发应激反应,病人就容易发生休克。他初步诊断为"席汉综合征"。激素测定结果亦证实他的推理是正确的。张教授是怎么找出诊断线索的呢?首先是细心询问病史。帮助他回忆起病人30年前病史的是他随身携带的小本本上的记录。

    作出临床诊断,需要收集资料,其中也包括体格检查和病程的观察。张教授经过细致查体,发现了别人发现不了的体征,提出了别人想不到的诊断。

    一位年轻人被诊断患有"原发性高血压",通俗地讲就是原因不明。张教授查体发现病人外耳道有个小结节。经多科检查,认定这是一种交感神经节细胞瘤,原发部位在颈静脉体,从颈静脉孔进入颞骨,从外耳道长出。手术切除肿瘤后,病人的血压恢复正常。

    另有一位病人多年来按"结核性脑膜炎"治疗,效果不好。张教授查体发现病人后颈部有个肿大的淋巴结,他怀疑病根可能就在这里。最后结果显示病人罹患一种叫"传染性单核细胞增多症"的神经系统并发症,可以自然好转。停止原有治疗后,病人很快痊愈。

    临床诊断的第二个步骤是分析整理资料。

    一位男性病人,曾在外地某教学医院住院检查。因鼻塞、声音嘶哑以及皮肤结节、皮肤浅层溃疡等,曾取声带和皮肤损害处组织做活检,病理报告为"卡波西肉瘤"。经过一段激素治疗,病情反而加重,遂转来北京求治,收住皮肤科病房。协和医院大夫谁也没有见过这种病,要来多科会诊。皮肤科认为是不典型的卡波西肉瘤,耳鼻喉科认为可能是马鼻疽,病理科不能断言是卡波西肉瘤。在京出席皮肤病学会学术会议的几位专家被邀来会诊,众专家也被这一难题难住了。诊断不明,病情继续。张孝骞教授闻讯,亲自到病人床边,仔细检查,提出可能是"韦格纳肉芽肿"的拟诊。他随即到图书馆查阅文献。经过一番思考,向有关大夫说明自己提出该假设的依据。他也坦言自己没有经验,意见仅供参考。两个月后,病人死亡。尸检病理结果证实张教授的诊断是正确的。这也是我国发现的第一例韦格纳肉芽肿病。

    另一位病人痰中带血,下肢水肿,尿中有红细胞,初步诊断为肺-肾出血综合征。起初张教授同意这个诊断。回到办公室后,他静下来沉思,对自己同意了的诊断产生了疑问。第二天,他再次查体,发现病人患的是游走性血栓静脉炎,因此才造成肺、肾等多器官损害。所谓"肺-肾出血综合症"是假象。为此他纠正了最初拟订的诊断和治疗方案。

    诊断疑难病症是一种艰苦思索的过程。张孝骞常说:“对待每个病人,我都有一种愧惑不安的恐惧感,都要谨小慎微地反复考察,力戒马虎从事。”

    张孝骞教授和他的“小本本”告诉我们:贴近病人床边更为重要,要从临床观察中去发现新的问题;临床意外发现的一些异常体征,若轻易放过,很可能错失一次正确诊断的机会;研究课题要从临床中来,成果要反馈到临床中去。

    (说明:文字根据网络内容整理汇编,部分图片转自网络)。

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