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    好险!差点误诊为急性冠脉综合征

    2017年4月21日 来源: 好医行
    导读:对用药期间和停药不久饮酒(包括含乙醇的饮料)或联用输注含有乙醇辅料的静脉制剂时出现的双硫仑样反应,临床上尤应给予重视。

    作者:rainbow

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    病史介绍[1]

    患者,女,38岁,因“突发胸闷、心悸、头晕痛伴无力10分钟”就诊。10分钟前,患者与家人晚餐时饮白酒50 g后觉心悸、头晕痛,同时伴胸闷、气短、全身无力,呕吐胃内容物1次,量不多,无意识障碍,其他同餐者均诉不适。急查:随机血糖 7.6 mmol/L,WBC 8.84 × 109/ L,HGB 117 g/L。拟「胸痛原因待查」入院。

    4天前患者因牙痛在院外输注替硝唑、头孢噻肟钠等药治疗至入院前中午,过程中无任何不适反应。既往有胆囊炎病史;月经规律;家族史无特殊。

    查体:T 36℃,P 110 次/分,BP 90/50 mmHg。急性病容,神清,双肺(-),律齐,无杂音,腹(-),四肢肌力Ⅳ级,肌张力较弱,神经系统检查(-)。

    辅检:心电图:窦性心动过速(113次/分),电轴+ 75°,ST-T 改变( STⅡ、Ⅲ、aVF、V3-V6段下移 0.1~0.2 mV,T波低平倒置)。B超、血生化、甲功未见异常。电解质:K+ 2.16 mmol/L,Na+152.5 mmol/L,Cl- 92.7 mmol/L。心肌酶:CK 65 IU/L,CK-MB 9 IU/L,LDH 146 IU/L, HBDH 108 IU/L,cTnI(-)。血淀粉酶:76 IU/L。

    初步诊断:

    1.急性冠脉综合征?2.电解质紊乱;3.急性胃炎?4.急性乙醇中毒?

    诊疗过程:对症处理并监测心电图及心肌酶学指标;查房进一步追问病史得知:该患者有饮酒史10年,高度酒(53°)约250g/日,平素嗜食辛辣刺激性食物,无任何消化道不适。结合上述病史最终诊断为「药物致双硫仑样反应」,予补液、对症处理后症状消失。复查电解质和心电图正常。

    病例分析

    1.该患者有10年饮酒史,平素饮高度酒250g,无任何不适,平时及入院前也无上腹疼痛、反酸、呃逆等消化道不适症状,此次仅饮50g同类酒即出现心悸、胸闷、恶心等严重反应,显然与急性乙醇中毒或急性胃炎诊断不符。

    2.患者年龄不高,平时无胸痛、胸闷等症状,无高血压、糖尿病等高危因素,入院前也无情绪等诱因刺激,入院时虽有胸闷、心悸、血压偏低及心动过速、ST-T 改变,但患者心肌酶谱未见明显升高,且症状未进一步加重,心电图也无动态演变,因此急性冠脉综合征的诊断不成立。考虑心电图ST-T改变系心肌细胞内低钾的作用。

    3.用药史:患者入院前正在使用头孢类抗生素和替硝唑,且用药期间饮酒,所以药物性双硫仑样反应诊断成立。

    4.该患者病程极短且无食欲缺乏、严重呕吐腹泻病史,但电解质结果异常(低钾、高钠、低氯),显然与电解质摄入不足和丢失无关,考虑系双硫仑样反应导致机体应激性代谢紊乱所致。

    双硫仑又称「双硫醒、戒酒硫」等,是酒增敏药物,主要用于戒酒治疗,被人体微量吸收后能引起面部潮红、恶心、呕吐、大汗、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、四肢无力和严重的濒死感,甚至出现意识障碍;心电图可呈现心动过速及心律失常、ST-T改变,即所谓的「双硫仑样反应」。药物致双硫仑样反应,男性多于女性,成人多于儿童,注射给药多于其他途径给药[2]。一般出现在饮酒后5-30min或静脉注射含乙醇的注射剂时,其发病急,症状重,临床表现极易与急性冠脉综合征、急性心衰、急性乙醇中毒、过敏等相混淆。

    双硫仑导致心血管系统出现异常,其机制是:双硫仑在与乙醇联用时抑制了体内乙醛脱氢酶的活性,使乙醇的氧化停滞在乙醛阶段,使体内「乙醛蓄积」。乙醛和乙醇都具有直接抑制心血管系统的效应,表现为外周血管扩张和低血压[3],但乙醛对人体的毒性是乙醇的10倍。体内乙醛过量升高产生内源性儿茶酚胺刺激交感神经样作用,引起心率增快、心肌耗氧量增加,心肌舒张期缩短,冠状动脉灌注压降低,导致冠脉血流量减少,从而引起心前区疼痛伴或不伴心电图ST-T改变;乙醛可引起细胞线粒体功能障碍,使线粒体的呼吸功能、脂肪酸氧化能力受到损伤抑制心血管系统效应;乙醛的代谢产物二乙二硫氨基甲酸酯抑制了多巴胺β-羟化酶的活性,使脑中多巴胺浓度升高,同时使体内肾上腺素与去甲肾上腺素含量减少,进一步抑制心血管系统效应。

    目前双硫仑样反应诊断标准为:

    1、饮酒并有同时使用乙醛脱氢酶抑制剂的药物史,如头孢哌酮、头孢美唑等头孢类抗生素或替硝唑等药物;

    2、临床表现为胸闷、心慌、气促、面红、多汗、头痛、腹痛、恶心、呕吐及神志恍惚等多种临床表现;

    3、经输液及对症处理均可在1~2h内症状消失[4]。

    表1 常见引起药源性双硫仑样反应的药物[5]

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    表2 含有酒精的药物

    点击查看原图

    含有乙醇的食物:白酒、洋酒、红酒、葡萄酒、啤酒、酒心巧克力、腐乳、酸梅汤等。

    抗菌药物、降血糖药物和抗凝药物等均属于临床常用药,使用可能发生双硫仑样反应的药物时应明确告知患者1周内不能饮酒及含乙醇饮品。同时在使用该类药物前仔细询问患者就诊前是否饮酒,对就诊前饮酒的患者避免使用可能导致双硫仑样反应的药物。对用药期间和停药不久饮酒(包括含乙醇的饮料)或联用输注含有乙醇辅料的静脉制剂时出现的双硫仑样反应,临床上尤应给予重视。在接诊此类患者时,由于患者临床表现与急性冠脉综合征相似,因此在动态监测心电图和心肌酶学指标的同时,应详细询问近期用药史和饮酒(包括含乙醇的饮料)史,避免误诊和漏诊。同时,须警惕双硫仑样反应诱发的急性心肌梗死。(原标题:好险!差点误诊为急性冠脉综合征)

    参考文献

    1.徐建黔. 误诊为“急性冠脉综合征”的双硫仑样反应1例并文献复习[J],江苏实用心电学杂志,2014,23(6):454-456.

    2.吴美丽,吴泉英.1500例药物致双硫仑样反应的统计与分析[J].海峡药学,2009,21:127-128.

    3.李岚,姜述斌,赵勤英,等.双硫仑样反应误诊为急性冠脉综合征20例临床分析[J].新疆医学,2011,41(12):12-14.

    4.王开云.62例双硫仑样反应临床分析,辽宁医学杂志[J],2008,22(6) :300-301.

    5.赵宁民. 药源性双硫仑样反应[J].中国临床药理学杂志,2011,27(1):59-60.

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