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    不要问我肝脏有多硬,摸摸你的额头、鼻子和嘴唇

    2017年10月13日 来源: 肝胆相照

    肝脏纤维化是肝脏变硬的早期表现,也是从炎症发展到硬化的“过渡”阶段。显然,谁也不愿意“顺利”地过渡到肝硬化,控制肝脏原发疾病,是可以阻止肝纤维化进展的,肝纤维化是可以逆转的。因此,确认肝脏纤维化是否存在以及严重程度,对于把握病情和制定相应的干预治疗策略有重要意义。

    虽然目前已经有不少技术手段能比较精确地检测肝脏纤维化,但无论多么“精准”,医生都应该首先作临床评估。如果看老缪医生的门诊,当我知道你有慢乙肝史十几或几十年,期间转氨酶反复升高;当我得知你还嗜好烟酒、熬夜、养家糊口太辛苦;当我晓得你不仅没有抗病毒治疗,还经常乱吃药物,数年如一日顽强地喝着貌似咖啡的汤水;当我发现你的面色有点晦暗、面颊皮肤上有很多丝状的浅表血管显露、胸颈部有一个以上的蜘蛛痣、还有肝掌;当我……,够了!诊断肝纤维化可就是一二三四五,而非八九不离十了。

    三十多年前我做消化内科医生时,全上海市没有一台可供临床诊断用的CT;超声诊断仪只有“A型”,基本上也就能探测病人胸腹腔的积液有多深而已。那医生又是如何了解肝脏硬度的呢?全靠摸!

    当年,我的上级医生教会了我一招:查房时,先用手指头感受一下嘴唇、鼻子和额头的硬软度,然后再摸病人的肝脏。正常肝脏或仅有炎症的肝脏,摸起来是软软的,如同没有涂过口红的嘴唇;中等硬度的肝脏摸上去的感觉与没有垫过硅胶的鼻子差不多;肝脏一旦硬化了,那手指头就像触在前额上——有点骨感。如今,这样的“招式”显得原始和粗糙,但摸得准不准还真显示医生的临床功夫呢!手指摸肝的准确度毕竟不高,也不能量化,另外,没有肿大或者因为硬化而萎缩的肝脏在人的肋下是摸不着的,所以还得借助辅助检查。介绍两种检查方法。

    一、病理检查

    肝脏组织穿刺活检在业界被称为诊断肝病的“金标准”,当然也是诊断肝脏纤维化的“金标准”。做这项检查必须做的第一件事情是要取出那么一丁点儿肝脏组织,不过,取肝组织的过程有点小复杂。人的肝脏位于右上腹腔里,肝穿时,先在右侧腋中线的第8、9肋间隙取个点,再在这个点的皮肤上切一个小口,然后用一种穿刺针在超声引导下快速穿进肝脏,并快速取出10~25毫克的肝组织。经过切片、固定和染色等过程后,再到显微镜底下慢慢瞧。这么一瞧吧,肝脏组织里有没有炎症,有没有纤维化;炎症严重不严重,纤维化厉害不厉害,都瞧得一清二楚。眼见为实也!

    下面这张病理照片是肝脏组织经过特殊染色后在显微镜下看到的情景,那些蓝色的东东就是纤维化组织,它们如同蚕茧,把正常肝细胞组织包裹了,看起来已经有近15%被纤维化组织占据了,这是比较严重的肝纤维化!

    *图中红色为肝脏细胞,蓝色网状结构为纤维组织

    大家一听说“穿刺”、“活检”,是不是有被割肉的感觉?没错,这的确是一个有创的检查,甚至会有并发症。不过,真的不要害怕哦。第一,人的肝脏重1200~1600克,肝穿取出的组织也就是整个肝脏的五万分之一罢了;第二,发生出血等严重并发症的概率也不过万分之几,而且在做肝穿之前,医生会做很多评估,如果风险比较高,就会放弃这项检查。

    尽管我们在病理检查上贴了“金”,但除了有创、有并发症外,肝穿活检还存在非主观失误和主观失误的问题。偌大一个肝脏,我们取到的那丁点儿肝组织有可能恰好是没有纤维化或者纤维化很重或很轻的那25mg呢?这不就“非主观失误”了么?如果病理科医生阅读病理切片的水平有高有低,不就可能出现诊断报告不一致的“主观失误”吗?老缪医生见得不少呢!

    二、肝硬度检测

    2001年,法国人发明了一种设备,可用于定量检测肝脏纤维化,并很快风靡全球。它的名字在医生口中可谓五花八门:洋气点的尊称为FibroScan;学术大咖则叫它“瞬时弹性成像技术”;直来直去的医生称其为“肝硬度检测”;省事的医生喊一声“肝弹”,或“肝扫”,或“肝纤”。凡做过一次“肝弹”检查的病人,都能在事后弄明白,也会跟着喊“肝弹”。老缪医生属于“直来直去”型的。

    *图为肝纤维化扫描仪

    瞬时弹性成像技术的原理是:超声剪切波穿过肝脏时,其穿透速度与肝脏的硬度呈正比,肝脏越硬,穿透的速度越快。机器会自动捕捉剪切波穿越的信号,并记录下穿过一段肝组织的时间,最后换算成kPa值。剪切波穿透肝脏的“感觉”和你拿根绣花针分别戳棉花和鞋底的感觉正好相反:剪切波戳鞋底的速度比戳棉花快。如果有读者从事地质勘测和隧道工程工作,那么你对这种技术的理解能力一定比我强,因为土壤的硬软度就是通过剪切波来测量的,而医学的灵感,恰恰来自剪切波测量地下土质硬软度的做法!

    这个技术最初与所谓“金标准”的肝组织活检做过严格的对比试验,诊断阈值与肝活检保持了很高的一致性。后来又经过很多医生很多次的临床验证,最后得出了适合各种病因导致的肝纤维化的诊断数据。医生习惯于告诉病人“硬度值”(liver stiffness,LS),根据这个值的高低,将肝脏的硬度分为0~4级(F0~F4),数字越大,肝脏越硬。F0级显然是没有纤维化的,而F4级则可以认定为肝硬化了。如果一个人的肝脏硬度的临界值大于等于7~8.5kPa(≥F2),表明肝纤维化有点严重了。

    *图中肝脏硬度(KPA)为14.6,表明肝纤维化严重

    大家一定会问,这个剪切波诊断技术与B超或彩超有啥区别?很简单,B超或彩超是图像诊断,可以看到肝脏全貌,包括肝里面的血管、胆管、胆囊,以及可能存在的各种占位性病变,一旦发展为晚期肝硬化,超声检查也能做出判断。而瞬时弹性成像技术就是直来直去地戳进去弹回来,然后告诉你一个肝脏的弹性(硬度)数值,它不能告诉你肝脏是不是长了瘤子。

    尽管我使用了“剪切”、“穿”和“戳”等看上去很疼的字眼,但实际上肝硬度检测技术是无创和无痛的,也是快捷和方便的,通常在门诊检查,费用也不算高。它不仅用来诊断肝纤维化,还可以用来监测和随访,更可以用于动态评价药物疗效。它的缺陷在于:有多个因素会影响检测数据的准确性,比如在转氨酶太高、肥胖、肋骨间隙太窄、腹腔里有大量积液等情况下,测得的数值是不准的。技术人员的熟练度也很重要,没有百次以上的操练,测得的数据就会有偏差。

    最后,再简单地交代三件事情:

    第一、无论是超声还是CT或核磁共振,都不能用来诊断纤维化,如果这些家伙“说”肝脏硬了,可就真的硬了,那叫肝硬化,不是纤维化;

    第二、通过抽血检测所谓“肝纤四项”,早就没有任何专家指南推荐,有人给你开单子,你看着办,反正老缪医生不会让你测;

    第三、如果你的慢乙肝病程很长,而且从未治疗过,建议做纤维化诊断或程度判断;反向理解更重要:如果体检后你被告知有肝脏纤维化了,一定不要耽误,必须尽快弄清病因,进而对因治疗。

    本文转载自“缪晓辉论健”,更多肝胆资讯,免费咨询医生,请关注“肝胆相照公益行动”微信公众号或下载“肝胆相照”患者端。

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    tttttt2017/10/13 16:32

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